來源于：醫藥云端工作室

國家醫保局已掛牌兩周年。兩年前的5月31日，在北京西城月壇北小街，國家醫保局正式掛牌辦公。此后的兩年中，醫保基金監管、帶量采購、醫保目錄調整、DRG付費等一系列政策在這里研究、制定、推出，給醫療健康產業帶來了巨大的改變。作為監管方的醫保局，成為產業中最耀眼的創新者，給未來醫療帶來了增量與想象。

通過對50條重磅政策的梳理和行業人士的采訪，發現國家醫保局改革的這樣一種路徑：醫保局在做好醫保基金“開源節流”的監管工作后，會以支付方的角色去撬動醫療服務模式的轉變。未來在建立多層次保障的醫療支付體系的同時，一個創新醫療服務體系也將隨之建立。

路徑之外，更大的邏輯在于：政策及其表征的權力，不只是強制和阻止，它也是生產性的。它生產新的話語、新的類型、新的對象，它構成新的實踐和新的生態。

兩根曲線

早在2014年的時候，華中科技大學和人民出版社共同發布的一份報告預測稱，到2024年，“醫保基金將面臨結余虧空7353億的嚴重赤字。”

這個預測有一定的依據，年年大幅增加的醫療支出牽動著人們的心。

在2014年，醫保收入9687億元，支出8134億元，隨后的幾年中，醫保壓力不斷增大。到2018年，醫保支出增速為22.08%，醫保收入增速為17.61%。兩條曲線交叉了，醫保支出增速第一次超過了醫保收入增速。

如果以2018年的醫保數據（收入和支出數據、收入增長率和支出增長率）作為常量，去計算未來增長趨勢，那么醫保支出資金將在2023年超過醫保收入資金，醫保資金運行開始收不抵支。

醫療事關國計民生，關乎人民對美好生活的向往，誰都不想看到兩條曲線相交后逆向運行，誰都不想看到這樣的局面出現。

在以前的體制里，醫保資金的監管分散在四個部門的手里。城鎮職工、城鎮居民的醫保由人社部管理，新農合由衛計委管理，醫療救助由民政部管理，而醫療服務和藥品價格管理在發改委。要真正統籌管理，就必須將這些職能整合，成立新的管理部門。這種整合，不僅可以使醫保基金得到充分的管理和調控，還可通過超級支付方的身份去做推動行業變革等一系列事情。

此外，醫改進入深水區，需要找到一個更有力的支點和著力點，以抵達更深層次的改革。在這樣的背景下，國家醫保局誕生了。2018年3月，國務院機構大改革，頂層設計出臺；5月，國家醫保局正式掛牌辦公。

新成立的國家醫保局，它將做什么？

50條政策

2018年7月初，電影《我不是藥神》上映，上映以來民眾反映熱烈，關于藥價高昂等問題的討論一度沖上熱搜和頭條。國家醫保局或許是借著民意的契機（聯合國家衛健委）發布了它成立以來的第一條重磅政策，《關于開展抗癌藥省級專項集中采購工作的通知》。

當然，或許只是響應民意抑或許兩者毫無關系。這個世界，常常總是這樣，事物彼此關聯而又彼此分離，你很難將兩件事情的關系說清。

以抗癌藥的集中采購為開始，醫保局開啟了全面的改革浪潮。

據國家醫保局官網“政府文件”一欄的公示數據，動脈網通過統計和分類，得到諸多啟示：

（注1：國家醫保局官網“政府文件”公示欄在成立后共有54條文件，其中有4條是別的監管方所發布，故未列入本次統計，重要政策將在文中單獨列出和討論。注2：部分政策往往會涉及多個領域，本文分類結果并不一定完全吻合于政策的所指，敬請讀者留意。）

在掛牌辦公以來的兩年內，國家醫保局獨立或聯合其它部門共發布了50條政策。13條屬于政府事項和工作通知，如《關于加強醫療保障系統行風建設的通知》、《國家醫療保障局行政執法事項清單（2020年版）》等。

在政務事項和工作通知以外，其它的37條重磅政策，給行業帶來了深遠的影響和巨大的變革。

藥品集采

在藥品集采方面，共有9條政策。藥品集中采購的目的是探索完善藥品集中采購機制和以市場為主導的藥價形成機制，降低群眾藥費負擔，規范藥品流通秩序，提高群眾用藥安全。國家醫保局集支付、監督、定價大權于一身，通過“4+7”的試點方案，意欲探索藥價形成機制。

從現在的情況來看，藥品集中采購系列政策帶來的效果是顯著的。初期的31個試點品種有25個中選，藥品中選價與試點城市2017年同種藥品最低采購價相比，平均降幅52%，最高降幅為96%。

據國家醫保局公布的《2019年醫療保障事業發展統計快報》（下簡稱“統計快報”）數據，截至2019年底，全國31個省（區、市）通過省級藥品集中采購平臺網采訂單總金額初步統計為9913億元。其中，西藥（化學藥品及生物制品）訂單金額8115億元，中成藥訂單金額1798億元。網采藥品中醫保藥品訂單金額8327億元，占比84%。

截至2019年底，“4+7”藥品集中帶量采購試點地區25個中選藥品平均完成約定采購量的183%，中選藥品采購量占同通用名藥品采購量的78%。試點全國擴圍后，25個通用名品種全部擴圍采購成功，擴圍價格平均降低59%，在“4+7”試點基礎上又降低25%。

醫保目錄調整

與藥品集采相關的就是醫保目錄調整，這一項共有5條政策。國家醫保目錄掌握著80%公立醫院的銷售市場，對于企業來說，如果未能進醫保，將失去由醫保目錄帶來的市場放量優勢，陷于激烈的市場競爭中。而對于消費者來說，如果更多救命救急的好藥能被納入醫保，將能夠節省開支。

2019年8月20日，國家醫保局一紙關于印發《國家基本醫療保險、工傷保險和生育保險藥品目錄》的通知，引發了行業地震。這次藥品目錄的大調整，是國家醫保局成立以來的首次全面調整，也是自2000年第一版藥品目錄以來對原有目錄品種的一次全面梳理，距上一輪醫保目錄大調整僅間隔2年時間。

從涉及醫保目錄調整的5條政策來看，國家醫保局想讓醫保藥品目錄動態調整進入常態化，以便盤活現有的醫療資源，讓醫保基金發揮更大作用。

據統計快報數據，2019年版國家醫保藥品目錄中，西藥和中成藥共計2709個，其中西藥1370個、中成藥1339個。此外，還列入了有國家標準的中藥飲片892個。

醫保基金監管

在醫保基金監管方面也有5條政策。醫保基金監管是國家醫保局的一個首要任務，人民的救命錢怎能被非法套取和浪費。為此，國家醫保局經過種種努力，在全國范圍內形成了打擊欺詐騙保的高壓態勢，并由此形成落實責任，暢通舉報投訴渠道，發現問題從嚴、從重、從快處理等一系列工作機制。現在，在醫院、社區及其它多個場所，都能看到打擊欺詐騙保的宣傳文本。

據統計快報數據，2019年各級醫保部門共現場檢查定點醫藥機構81.5萬家，查處違法違規違約醫藥機構26.4萬家，其中解除醫保協議6730家、行政處罰6638家、移交司法機關357家；各地共處理違法違規參保人員3.31萬人，暫停結算6595人、移交司法機關1183人；全年共追回資金115.56億元。

全年國家醫保局共組織69個檢查組開展全國性飛行檢查，覆蓋30個省份、149家醫藥機構，共計查出涉嫌違法違規金額22.26億元。

扶貧脫貧

“全面小康”絕不是一句口號。國家醫保局有4條政策都集中在了扶貧脫貧上。

在2018年發布了《醫療保障扶貧三年行動實施方案（2018-2020年）》后，2019年又繼續發布了《關于堅決完成醫療保障脫貧攻堅硬任務的指導意見》等政策。文件提出，將貧困人口全部納入基本醫療保險、大病保險、醫療救助制度覆蓋范圍是硬任務底線指標。

在扶貧脫貧方面，進一步加強三重制度綜合保障功能。全面建立統一的城鄉居民醫保制度，穩定住院待遇預期，完善門診統籌；普惠性提高大病保險保障水平，對貧困人口繼續執行起付線降低50%、支付比例提高5個百分點的傾斜政策，并全面取消建檔立卡貧困人口封頂線；醫療救助資金繼續向深度貧困地區傾斜，進一步提高醫療救助托底保障能力。

據統計快報數據，截至2019年底，全口徑基本醫療保險參保人數135436萬人，參保覆蓋面穩定在95%以上。

互聯網醫療

雖然只有2條政策分布在互聯網醫療上，但每條政策的出臺都相當于給互聯網醫療行業開啟了一個嶄新的時代。

業內普遍認為，醫保支付未打通，這很大程度上會成為互聯網醫療行業發展的最大阻礙。

對于互聯網醫療這種創新醫療服務形式，涉及到復雜的監管問題，國家醫保局采取穩步推進改革的策略，從破冰到開口。

2019年8月30日，國家醫保局發布了《關于完善“互聯網+”醫療服務價格和醫保支付政策的指導意見》。政策提出，線上、線下醫療服務實行公平的價格和支付政策；定點醫療機構提供的“互聯網＋”醫療服務，與醫保支付范圍內的線下醫療服務內容相同，且執行相應公立醫療機構收費價格的，經相應備案程序后納入醫保支付范圍并按規定支付。

疫情期間，互聯網醫療發揮出了巨大價值，各大平臺、實體醫院先后開通線上發熱門診，之后又擴大到其他科室的在線問診。先是疏導大眾面對疫情時的恐慌情緒，然后引導患者線上就醫，避免線下到醫院造成交叉感染，同時對慢病患者的復診、用藥提供保障。

2020年3月2日，國家醫保局和國家衛健委聯合發布了《關于推進新冠肺炎疫情防控期間開展“互聯網+”醫保服務的指導意見》，使互聯網診療服務納入醫保支付的進程更進一步。

政策涉及的領域過多，每一條政策皆對行業帶來了深遠的影響，在此就不一一展開分析。接下來的部分，本文將結合對大健康領域資深戰略專家劉芷辰博士的采訪，以對國家醫保局的改革邏輯和未來中國醫療支付體系的演變趨勢等問題進行探討。

開源節流

隨著醫保基金壓力的增大，國家醫保局采取了一系列措施來保證醫保資金的平穩可持續運行，上述提及的50條政策大部分是圍繞上述管理目標制定。

劉芷辰博士認為，從成立以來的政策邏輯來看，國家醫保局的首要舉措或第一階段的任務是“節流”和”開源”，“節流”是指減少醫保基金的支出；“開源”指力圖建立多層次的醫療保障體系，“把醫保基金的保障的盤子通過社會化的力量做大”。

在節流控費上，主要有兩個層面，一是圍繞著基金監管，把醫保的騙保詐騙行為杜絕掉。國家醫保局在2019年6月正式發布了《關于開展醫保基金監管“兩試點一示范”工作的通知》，并發布了試點城市名單，積極探索通過基金監管方式創新、基金監管信用體系建設和醫保智能監控等方式實現對醫保基金的精細化監管和節流控費的目標。這部分對整體費用的貢獻逐年增長。

在2018年，共追回醫保資金10.08億元，在2019年，全年共追回資金115.56億元，可以想見，未來醫保防欺詐的力度還會繼續加強。不過，追回欺詐的醫保資金，對近2萬億元的醫保基金支出來說，對節流的貢獻還是很低。

對節流貢獻最大的點落在了第二個層面，調整醫保基金的支付機制，構建復合支付方式改革，來推動醫療服務模式的轉變，實現更大程度的節流控費目標。這主要表現在兩個方面，一是住院費用管控方面，主要是通過構建以DRG支付方式為主的支付方式變革，來倒逼醫療機構和醫生改變以往的按項目為主的過度醫療行為，向著成本管控的以臨床路徑指導的規范的醫療行為轉變，構建正向激勵機制，使醫療機構和醫生能夠通過自主行為來實現控制住院費用增長的目標。

二是伴隨著本次疫情暴露的中國公共衛生體系的短板，國家將逐步加強對基層醫療衛生機構在健康管理方面的作用，推進整合型衛生服務體系的搭建，從支付方式的角度，國家醫保局也將會積極通過支付方式的變革，如推進醫聯體、醫共體的打包付費等支付方式，將醫療與健康保障相結合，強調診療之前的預防行為，通過支付牽引，推動傳統的以醫療為主的模式向著預防為主的醫療服務模式轉變。

在過去的按項目付費為主的支付體制里，存在很多過度醫療的行為，醫生和醫療機構只有通過多開項目才能實現醫院的收入增長。

同時，傳統的醫保報銷模式主要注重住院報銷，比如很多的病門診是不報銷的，患者就只有通過住院的形式才能報銷，這樣也導致了醫療費用的浪費；另外就是住院時醫生開具的處方問題，在以藥養醫的模式還沒有完全根治的情況下，醫生缺乏動力去節省醫療費用。

以上為2018年我國衛生健康事業發展統計公報（2019年的還未正式發布），從中我們可看出，住院費用數倍于門診費用，而這也是醫保基金支出的大頭。對這部分費用的管控，將能非常有力地減少醫保基金的支出。

國家醫保局出臺的DRG支付、基金監管、帶量采購等政策便是遵循了“節流”的邏輯。

但是，劉芷辰博士認為，“醫保局在未來的支付機制設計中，如何真正的將支付方式變革與調動醫療機構和醫生的積極性，真正通過構建正向激勵機制來促進醫療機構和醫生能夠更主動的參與到醫療服務模式的變革中，還需要有進一步的制度設計。”

在開源上，包括國家醫保局在內的監管方，出臺了頂層設計，要建立“以基本醫療保險為主體，醫療救助為托底，補充醫療保險、商業健康保險、慈善捐贈、醫療互助共同發展的多層次醫療保障制度體系”。

2020年3月5日，中共中央國務院《關于深化醫療保障制度改革的意見》一經發布，引起了重大反響，這條政策被許多業內人士評價為是能夠為未來十年中國醫改定調的綱領性文件。政策提出了“1+4+2”的總體改革框架。

（來源：劉芷辰博士提供）

從這份路線圖出發，我們可以看到“開源”的政策邏輯。

在“多層次醫療保障制度體系中，基本醫保是主體，而商業健康保險未來將有望成為“多層次保障體系”里規模最大的補充醫療保險的支付方。

近一兩年來，監管方出臺了多條政策，大力鼓勵商業健康險的發展，從“健康保險新規”到“關于社會服務領域商業保險發展的意見”等政策，給商業健康險的發展以鼓勵和加持。

受益于政策和需求的爆發，商業健康險進入了一個高速發展的車道，最近5年市場規模的年復合增長率超過了30%，按照增速預計健康險2020年的市場規模將逼近萬億級別。

目前在醫療衛生費用總支出里邊，商業健康險賠付支出的規模在4%不到，未來健康險將迎來巨大的增長空間。

在開源和節流的雙輪驅動下，醫保支付和收入的運行曲線終會被扭轉。

未來醫療

當開源節流的工作相對順利地推進和實施后，國家醫保局下一階段的工作任務或許是會以“超級買單方”的角色，去撬動醫療服務模式的轉變，進而使整個醫療生態發生位移和域遷。若干年后，如果我們回溯起醫改的成功，那么醫療支付的改革功不可沒。

從中短期來看，以下幾個方面將會是發生重大變化的點，或許這也是產業創新的機遇所在。

首先是互聯網醫療。今年疫情以來，線上化的醫療趨勢是非常明顯的，互聯網醫療迎來了重大的發展機遇。在劉芷辰看來，今年的互聯網醫療跟我們過去認知的互聯網醫療是不一樣的。過去的互聯網醫療主要是指像平安好醫生、微醫、春雨醫生等第三方的這種互聯網醫療平臺，但這一次互聯網醫療的浪潮更多的是以政府和公立醫院在主導的傳統醫療服務的線上化的轉變，線上服務未來是能夠直接與醫保相掛鉤的。

但是，互聯網醫療要全面與醫保打通，還面臨著一系列的監管問題。怎么對線上服務項目進行定價，怎么進行支付，怎么能確定是首診還是復診，怎么對線上服務進行監管，怎么評估線上服務的質量？這些問題都亟待解決。

其次是醫療大數據。圍繞個人的生命健康的數據去進行全生命周期的管理是醫療的大勢所趨，但現在醫療數據沒有開放和打通，很多的事情都無法開展。比如，對健康險公司而言，如果拿不到個人比較完整的醫療數據，它們就很難去做精算、風控和產品的開發，這就導致使得商業健康險扎堆于保大病的百萬醫療險和高端健康險，與醫保的銜接某種程度上是斷裂的。大病重病只是大數法則中的偶然，常見病、慢性病才是醫療的常態。

劉芷辰認為，未來關于醫療數據的問題，應該走向“三權分立”，即應該明確定義醫療數據的生產方、監管方和使用方，使行業生態的參與方都能各歸其位。

最后是健康管理。健康管理是以非醫療的手段幫助人們趨近于完全身心健康的程度。據美國凱撒醫療披露的一項數據，醫療只占健康影響因素的10%-20%，而居住環境、生活方式等占到了健康影響因素的80%-90%。

從包括國家醫保局在內的監管方的頂層設計來看，多條政策已經明確在推進健康管理的理念和進程。如近日，銀保監會制定的《關于規范保險公司健康管理服務的通知（征求意見稿）》中，就明確提出了保險可開展的健康管理服務的內容和范圍。

雖然還沒有正式發布，但是已經讓我們看到了未來行業的發展方向，無論是國家醫保基金和公共衛生基金未來的統籌和向基層的更多傾斜，還是商業健康險支持開展健康管理服務，都讓我們看到了，隨著國家政策的陸續出臺，相信從關注疾病治療向關注個人的健康和預防的健康保障機制正在逐步醞釀和付諸實踐。